慢性腎臓病について
特定検診や健康診断でしばしば蛋白尿だったり、腎機能が低下しているなどのことが指摘されます。慢性腎臓病は①尿検査の異常、画像診断、血液検査、病理検査で腎障害が認められていること、②血清クレアチニン、年齢、性別で推算されるeGFR < 60ml/min/1.73m2、①と②のいずれか、または両方が3ヶ月以上持続する状態を指します。
| 原疾患 | 蛋白尿区分 | A1 | A2 | A3 | ||
| 糖尿病 | 尿アルブミン定量(mg/day) 尿アルブミン/Cr比(mg/gCr) |
正常 | 微量アルブミン尿 | 顕性アルブミン尿 | ||
| 30未満 | 3〜299 | 300以上 | ||||
| 高血圧症 腎炎 多発嚢胞腎 腎移植 不明 その他 |
尿蛋白定量(g/day) 尿蛋白/Cr比(g/gCr) |
正常 | 軽度蛋白尿 | 高度蛋白尿 | ||
| 0.15未満 | 0.15〜0.49 | 0.50以上 | ||||
| GFR区分 | G1 | 正常または高値 | 90以上 | 低リスク | 中リスク | 中高リスク |
| G2 | 正常または軽度低下 | 60〜89 | 低リスク | 中リスク | 中高リスク | |
| G3a | 軽度〜中等度低下 | 45〜59 | 中リスク | 中高リスク | 高リスク | |
| G3b | 中等度〜高度低下 | 30〜44 | 中高リスク | 高リスク | 高リスク | |
| G4 | 高度低下 | 15〜29 | 高リスク | 高リスク | 高リスク | |
| G5 | 末期腎不全 | ＜15 | 高リスク | 高リスク | 高リスク | |
慢性腎臓病患者の血圧と脂質の治療目標と注意点
降圧管理
まず2つのストーリーが提唱されています
① type 2
慢性心不全 →心拍出量の低下・血管内皮機能不全・中心静脈圧の上昇
→動脈硬化の進行 →腎血流、糸球体濾過率の低下 →慢性腎臓病
→心不全管理に必要な薬剤（利尿剤やACE阻害薬） 腎虚血と繊維化
② type 4
慢性腎臓病 →レニンアンギオテンシンアルドステロン系の活性化 →血管収縮、水・ナトリウムの貯留 →心機能低下 →慢性心不全
→尿毒症物質、電解質異常 左室肥大
→貧血 心筋の変性
以上を踏まえて、慢性腎臓病患者さんの血圧管理は
| ＜75歳 | ≧75歳 | ||
| CKDステージ | 糖尿病なし・蛋白尿なし | 目標＜140/90mmHg | 目標<150/90mmHg |
| G1~G3 | ACEI, ARB, CCB, サイアザイドから選択 | 75歳未満と同様 | |
| G4,5 | ACEI, ARB, CCB,長時間作用型ループ利尿薬から選択 | CCB | |
| 糖尿病あり/なし、蛋白尿あり | 目標＜130/80mmHg | 目標<150/90mmHg | |
| G1~G3 | 第一選択薬 | ACEI, ARB | 75歳未満と同様 |
| 第二選択薬（併用薬） | CCB, サイアザイド | 75歳未満と同様 | |
| G4,5 | 第一選択薬 | ACEI, ARB | CCB |
| 第二選択薬（併用薬） | CCB, 長時間作用型ループ利尿薬 |
75歳未満ではCKDステージを問わず糖尿病と蛋白尿の有無で高圧基準を定めた
蛋白尿はA2以上をありと定義
75歳以上では、起立性低血圧や急性腎障害などの有害事象がなければ＜140/90mmHgを目指す
脂質異常
慢性腎臓病患者さんの脂質代謝改善は、CKDG3レベルでは予後に影響があるとの報告が見られます。
冠動脈疾患のリスクに慢性腎臓病があり、一次予防（まだ心臓病を発症していない人に向けての予防）はLDL-C <120mg/dL、二次予防（心臓病がすでに併存している方に向けて繰り返さないように予防）はLDL-C <100mg/dLとされています。
スタチンや小腸コレステロールトランスポーター阻害薬だけでは管理が困難な症例では、腎機能低下がある場合、特にフィブラートやPPARαモジュレーターは特に慎重に投与する必要があります。
※ この内容は日本内科学会誌111巻3号P.526-531の内容を参考にいたしました。